【서식 11】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

(참여자용, 복지부·개발원)

1. 인적사항

본 인	성 명		주민등록번호
	주 소

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항, 기타사항, 상담자 및 종합의견
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해 사용합니다. ① 본인확인에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 특이사항, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재) ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인일자리 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류 등 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	건강상태
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
민감정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 주민등록번호 등 고유식별정보와 민감정보는 노인복지법 시행령 제26조에 의해 수집·이용 및 제3자에게 제공되고 있습니다.

4. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

제 3자 제공정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항, 특이사항, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재)
제 3자 제공목적	시니어인턴십 사업의 선발 및 운영 점검 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 보건복지부장관(한국노인인력개발원), 사회보장정보시스템(행복e음), 근로복지공단, 국민건강보험공단, 노동부(일모아시스템) 등에 활용될 수 있습니다.
제 3자 제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .   .   .

본 인 :               (인 또는 서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.

【서식 12】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

(참여자용, 고용부·근로복지공단)

1. 인적사항

본 인	성 명		주민등록번호

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 시니어인턴십 참여정보(사업장 및 기간), 산재보험 가입이력(사업장 및 가입기간)
개인정보의 수집 및 이용목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리(민간취업지원) 사업운영지원 및 관리 등
개인정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지 ※ 시니어인턴십 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 주민등록번호 등 고유식별정보와 민감정보는 노인복지법 시행령 제26조에 의해 수집·이용 및 제3자에게 제공되고 있습니다.

3. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

제공받는 기관	한국노인인력개발원
제공목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리(민간취업지원) 사업운영지원 및 관리 등
제공정보 항목	성명, 주민등록번호, 산재보험 가입이력(사업장 및 가입기간)
제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .   .   .

본 인 :               (서명)

고용노동부장관(근로복지공단이사장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.